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消费者保护
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保险责任生效前发生保险事故是否赔偿

发布日期:2015-09-18 11:01:09
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李毅文

〔摘要〕目前保险公司承保的团体人身意外伤害保险的实务中,在保险有效期间内,投保人变更被保险人的事情较常发生。然而,当投保人通知了保险公司或其业务员后,保险公司尚未正式出具批单时,被保险人发生了保险事故,这时保险公司是赔或是不赔,常常引起不同的看法,甚至发生保险合同纠纷。本文通过类似的案例结合最高人民法院的司法解释,以及从保险的法理进行分析。

〔关键词〕保险责任生效前;保险事故;是否赔偿

一、案情简介:

2014年8月5日某石材厂为其14名员工向G人寿保险公司投保了团体意外伤害保险(A型),每人保险金额60万元,附加意外费用补偿团体医疗保险,每人保险金额3万元,保险期限一年,自:2014年8月6日起至2015年8月5日止。某石材厂按约定一次性交纳保险费。2015年1月3日某石材厂负责人按照以往惯例,通过微信向G人寿保险公司业务员陈某通知变更被保险人,即将冷某变更为申某。业务员接到通知,回答登过节后办理。2015年1月6日上午G人寿保险公司为石材厂批改的变更的被保险人,并在批单上注明“此批单于2015年1月7日起生效。”2015年1月6日晚上,申某在工作中被石头砸伤,送医院抢救无效死亡。申某家属向G人寿保险公司提出索赔,对此存在不同处理意见。

二、处理意见:

 第一种意见认为,作为一般普通的保险消费者,都会认为保险事故发生前,已递交了投保单,且已交了保险费,就应当享受到相应的服务,保险公司理应自收到保险费之日起为他们提供保障,因此保险公司应负赔偿责任。

第二种意见认为,根据保险合同第15条约定:“被保险人的变动1、投保人因所属人员变动需要增加被保险人的,应书面通知本公司,经本公司审核同意,于收取保险费的次日起开始承担保险责任。新增加被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。2、投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的,应书面通知本公司,本合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达时终止。对于未发生保险金给付的,本公司向投保人退还该被保险人对应的现金价值;对于已发生保险金给付或发生本合同约定的保险事故但未给付保险金的,本公司不退还现金价值。3、如果由于被保险人变动,导致本合同不再满足国务院保险监管机构的相关投保规定时,本公司有权解除本合同,并向投保人退还本合同的现金价值。”也就是说,保险合同已明确约定,变更被保险人,在投保人通知保险公司后,须经保险公司审核同意后,于次日起开始承担保险责任。本案中,保险公司是1月6日审核同意,于1月7日起生效。而被保险人是1月6日晚上死亡,不在保险生效期内,故不属于保险责任范围,保险公司不予赔偿。

三、评析:

根据上述案情和不同观点和意见,归纳起来涉及到法理的主要争议焦点:投保人提交投保单和交了保费后,保险责任生效前,发生保险事故,保险公司是否承担赔偿责任。

(一)目前我国《保险法》对投保人提交投保单和交了保费后,保险责任生效前,发生保险事故,保险公司是否承担赔偿责任的问题,没有明确规定。但是这个问题现实中并不少见。福建省高级人民法院民事审判第二庭 《关于审理保险合同纠纷案件的规范指引》(2010年7月12日印发)(以下简称福建省高院民二庭指引)关于保险合同成立、生效问题的第5条规定:“(保险合同成立、生效条件)除双方对合同生效条件另有约定外,保险人同意承保并就合同内容与投保人达成一致之时,保险合同成立并生效。保险人签发的保险单或其他书面保险凭证,仅为保险合同内容的书面化形式,非保险合同成立或生效之要件。”第6条规定:“(保险人预收保费) 保险人接受投保单并预收保险费后,在合理期限内拒绝承保的,保险人对拒绝承保前发生的保险事故不承担赔付责任,但应当及时退还预收保险费,如未及时退还,还应赔偿投保人相应的利息损失。保险人接受投保单并预收保险费后,非因投保人原因在合理期限内未对投保及时处理,合理期限届满后发生保险事故,保险合同有约定的从约定;没有约定的,如果符合合同约定的承保条件,应认定保险合同成立,保险人应当承担保险责任,反之则应认定保险合同不成立,保险人不承担保险责任,但应向投保人退还预收保费并赔偿相应的利息损失。前款情况下,保险人对投保人是否符合承保条件,承担举证责任。本条所指的合理期限,应根据保险行业的通常标准进行判断。”之后,最高人民法院于2013年5月6日由最高人民法院审判委员会第1577次会议通过《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》(法释﹝2013﹞14号)(以下简称最高院保险法解释二)并予公布,自2013年6月8日起施行。该最高院保险法解释二的第4条规定:“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表示,发生保险事故,被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任,符合承保条件的,人民法院应予支持;不符合承保条件的,保险人不承担保险责任,但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的,应承担举证责任。”由此在保险合同纠纷审判实践中有了较为明确的相对强制规范。

(二)借鉴我国台湾地区及国外相关保险立法例。我国台湾地区“保险法施行细则”第27条规定:“(保险之交付与责任之提前)依本法第43条规定签发保险单或暂保单,须与交付保险费全部或一部同时为之。产物保险之要保人在保险人签发保险单或暂保单前,先交付保险费而发生应予赔偿之保险事故时,保险人应负保险责任。人寿保险人于同意承保前,得预收相当于第一期保险费之金额。保险人应负之保险责任,以保险人同意承保时,溯自预收相当于第一期保险费金额时开始。”《韩国商法》第638条第3款规定:“在保险人接受投保人的投保及全部或一部分保险费,但在做作出承诺之前,发生保险合同约定的保险事故的,除非有正当理由以外,保险人应当承担保险责任。但人寿保险合同的被保险人应当接受体检而未接受的除外。” 

(三)借鉴域外保险法理论,满足投保人的合理期待原则。合理期待原则,是指当事人就保险合同内容的解释发生争议的时候,以投保人就保险合同缔约目的的合理期待为出发点,对保险合同进行解释。法院应重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待,即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待。合理期待原则有别于一般格式合同的解释原则,它不再以探究合同双方的一致意思表示为要务,而以投保人一方的意志的客观方面作为判断基准去解释合同。换言之,在合理期待原则适用时,保险合同并未存在语义含糊或矛盾之处,一般地讲保险人均以合同条款的明示方式排除了免责范围或确定了承保范围,但如果一般投保人依其常识可以合理地期待某种风险仍属于承保范围,尽管这种期待与合同条款规定不符,那么仍可以判决保险人承担保险责任。保险法中的合理期待概念源自于Gaunt v. John Hancock Mutual Life Insurance Co.案,法庭不动声色低姿态地阐发以合理期待作为本案的判决理由。被保险人投保人寿保险,保险人收取保险费后向被保险人出具了附条件收据(conditional receipt),该附条件收据记载:“被保险人须经健康体检,体检合格并经保险人核保及批准后,本保险合同才成立。”被保险人体检后尚未报请保险人核保和批准就不幸过世了。保险人辩称,附条件收据的意旨是清楚的,本件争议的保险合同并没有完成投保的全部程序,保险人的承诺或责任只有在本件投保经保险人批准后才产生法律拘束力,而本件投保尚未递交到保险公司,更谈不上保险人批准了本件保险,几乎没有人去认为本件保险合同已生效了。然而,原告Gaunt诉称的观点是,请求应用疑义条款解释规则支持其合理期待的主张,因为,附条件收据这种暂保单和投保交易情形诱导他以为暂保单已为其提供了保险保障。因此请求法院适用疑义条款解释规则保护其保单上合理期待的利益。当时法庭大多数人持一种强烈疑义条款观念,认为附条件收据的意图不够清楚和明确,为法院适用疑义条款解释规则提供了必要的理由和根据,并据此作出有利于被保险人的解释和判决。Keeton法官则认为,附条件收据的意图并不具有模糊不明的特征,实际上,投保单须经保险人批准才生效的意图非常清晰和明确。然而,法庭采用了一种全新的法律观念指导了本案判决,这就是合理期待法则。所谓的合理期待原则,是指保险合同的当事人因保险合同内容的解释发生争议时,以投保人就保险合同缔约目的的合理期待为出发点,对保险合同进行解释。法院应重视并尊重被保险人、受益人对保险合同条款的客观合理的期待,即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待。合理期待原则有别于一般格式合同的解释原则,它不再以探究合同双方的一致意思表示为要务,而以投保人一方的意志的客观方面作为判断基准去解释合同。换言之,在合理期待原则适用时,保险合同并未存在语义含糊或矛盾之处,一般地讲保险人均以合同条款的明示方式排除了免责范围或确定了承保范围,但如果一般投保人依其常识可以合理地期待某种风险仍属于承保范围,尽管这种期待与合同条款规定不符,那么仍可以判决保险人承担保险责任。

(四)应当遵守保险的诚实信用原则。诚实信用原则是保险活动中四大基本原则之一。我国《合同法》第6条规定:“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”《保险法》第5条也规定:“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”诚实信用原则,是指任何一方当事人对另一方不得隐瞒和欺诈,而应善意地、全面地履行各自的义务。保险是一种特殊的民事活动,对诚实信用原则程度要求远大于一般的民事活动。这是因为保险的承保对象是不确定风险,投保人对风险的理解与保险人相比是贫乏的,而保险人承保的风险又是非常广泛的,保险合同当事人的任何一方如仅仅依靠自身的判断能力去获取对方的有关情况,必然受到限制。因此,保险合同当事人双方均需对方的如实告知和说明,任何一方存在隐瞒和欺诈,都有可能给对方造成判断失误和损害。因此,保险的诚实信用原则有“最大诚信原则”之称。我们知道,要约和承诺是合同订立的基本原则。商业保险行为,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的保险责任,在发生保险事故后承担赔偿保险金责任或者承担给付保险金责任。如果保险公司收了保险费,而且被保险人又符合保险公司的承保条件,而因保险公司未审核同意为由,认定保险合同不成立,那么,不就认同保险公司在签订合同时延时承诺的合法性。同时可能驱动纵容迁就保险公司在收取保费后拖延承诺的行为。保险公司收取了保险费还要等待保险公司的书面承诺,这对双方当事人显然极为不公,岂不也违反诚信原则。

综上分析,2014年8月5日某石材厂为其14名员工向G人寿保险公司投保了团体意外伤害保险(A型),每人保险金额60万元,附加意外费用补偿团体医疗保险,某石材厂按约定一次性交纳保险费。2015年1月3日某石材厂负责人按照以往惯例,通过微信向G人寿保险公司业务员陈某通知变更被保险人,即将冷某变更为申某。申某不需另交保费,也就是说,申某的保费已经交纳。当G人寿保险公司收到投保人某石材厂的变更通知后,申某的保险责任生效,除非G人寿保险公司举证证明申某不符合承保条件,否则发生保险事故,G人寿保险公司应承担责任。因此从本案案情分析G人寿保险公司应承担保险赔偿责任。

参考文献:

1. 江朝国:《保险法基础理论》,中国政法大学出版社2002年版。

瑞兴图书股份有限公司1999年版。

2. 李庭鹏著:《保险合同告知义务研究》,法律出版社2006年版。

(作者单位:泉州市保险行业协会)

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