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消费者保护
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团体保险诈骗案例分析及探讨

发布日期:2015-10-09 17:29:59
浏览量:3370

陈智燊

    近年来,随着保险业的发展及普及,越来越多的人们对保险有了更多的认识,同时对保险公司的操作流程也有了更多的了解,部分人们也开始窥视保险公司的赔款,进行保险诈骗。团体业务因其承保范围广、人数众多,诈骗案件也层出不穷。下面举个别典型案件进行分析并对保险诈骗进行探讨。

一、案情分析

2014年9月19日,两位客户因无法提供意外证明材料在XX养老险机构柜面纠缠,经柜面主管现场审查相关资料发现存在疑似伪造线索,2014年9月22日,柜面主管日常巡视过程中再次发现XX机构物流到省公司受理案件中有两例类似的疑似伪造资料,遂对疑点案件在报案环节前置调查,经调查发现广西、广东、湖南等地均有类似虚假理赔资料申请自助卡理赔的欺诈案件,呈现典型的团伙骗保特点。

    犯罪团伙为骗取赔款,采取了如下手法作案:一、通过自助卡业务进行保险欺诈,自助卡业务属于客户自行网上激活投保,营销员销售自助卡并无台帐记录,难以获得自助卡开卡人信息。二、提供跨地区的医疗费用票据,理赔审核和调查难度大。三、团伙作案,呈现有组织犯罪趋势。四、虚假理赔金额较小,均为2000-3000元,规避保险公司常规调查。

二、案件启示

(一)强化保险公司主体责任,不断提升理赔各个岗位工作技能保险公司内部建立保险欺诈防范机制,明确有效遏制保险欺诈犯罪。提高理赔各岗位人员防范保险欺诈意识,提升理赔各岗位反保险欺诈责任,提升理赔整体风控能力,坚决打击理赔保险欺诈。

(二)强化反欺诈联动机制,进一步加强违法行为打击力度。

保险公司内部需建立反欺诈联动机制,一经发现保险诈骗需立刻上报上级部门,如涉及赔款金额较大应协助主管部门上报给公安局或经侦部门,同时建立黑名单机制,对于黑名单投保人进行重点关注;借助外部力量,如保险协会,坚决进行反欺诈。

三、保险欺诈特征分析

(一)、基于产品、销售方式、作业模式、地域等的差异,以及事故类型、就诊方式的不同,保险欺诈表现形式也各有差异,主要保险欺诈形式汇总如下:

(二)、较常见的保险欺诈案例进行汇总分析,内外部保险欺诈主要特征如下:

(1)、外部保险欺诈案件典型特征:

1、从事保险欺诈人员有保险业从业经历,熟悉产品特征

2、有多地合伙串通作案,连续作案的发展趋势

3、虚构保险事故原因类似,集中在意外出险

4、提供的虚假材料就诊医院相对趋向于当地二类以下医院

5、串通做案提供的虚假材料格式、内容相似

6、串通做案虚构保险事故出险额度相近,医疗险额度集中在千元。

(2)、内部保险欺诈案件典型特征:

1、保险欺诈切入点与从事保险欺诈人员岗位职责便利性紧密相关

2、保险欺诈额度高,多为大额伤残、身故案件

3、理赔申请资料齐全完整

4、虚构事故原因集中在意外出险,且以交通事故出险为主。

四、保险欺诈防范

风险名称

风险描述

风险发生

高概率产品

风险

影响

对应岗位风险防范要求

伪造事故地点

限特定事故地点类业务保险欺诈风险高(如:建工险限承保工地及生活区域)

建工险、旅游险、其他限出险地的产品

理赔欺诈

核实案件资料齐全,完成性,及当地常用证明材料(如:病历、诊断书、事故证明等)是否有明显异常,有疑点的及时提交调查。

伪造事故时间

限特定事故时间类业务保险欺诈风险高(如:工伤限工作时间及上下班途中、旅游险限旅游期间、短期意外险限特定短期时间段)

旅游险、短期意外险

理赔欺诈

核实案件资料齐全,完成性,及当地常用证明材料(如:病历、诊断书、事故证明等)是否有明显异常,有疑点的及时提交调查。

投保流程简易类业务保险欺诈风险高(如:工伤限工作时间及上下班途中、旅游险限旅游期间、短期意外险限特定短期时间段;卡式业务类,投保流程简单,保费低,造假成本低,倒签单风险高)

意外险类卡式业务

理赔欺诈

核实案件资料齐全,完成性,及当地常用证明材料(如:病历、诊断书、事故证明等)是否有明显异常,有疑点的及时提交调查。

伪造事故原因

限特定事故原因类业务保险欺诈风险高(如:意外险仅限意外原因就诊、工伤责任仅限工伤出险、交通意外仅限乘坐特殊交通工具等;涉及免责类如:自杀

意外险类业务

理赔欺诈

核实案件资料齐全,完成性,及当地常用证明材料(如:病历、诊断书、事故证明等)是否有明显异常,有疑点的及时提交调查。

伪造事故者身份

1、非被保险人本人出险(冒名顶替)。

卡式业务、综拓业务

理赔欺诈

核实案件资料齐全,完成性,及当地常用证明材料(如:病历、诊断书、事故证明等)是否有明显异常,有疑点的及时提交调查。

2、伪造被保险人所属单位信息(拼单、凑单)

综拓业务

3、伪造被保险人姓名、身份证号等身份信息(虚拟投保)

卡式业务

4、伪造被保险人年龄或职业信息(高职低投)

综拓业务

虚构保险事故

虚构未发生的保险事故(以投保流程简单的自助卡业务为主)

卡式业务

理赔欺诈

核实案件资料齐全,完成性,及当地常用证明材料(如:病历、诊断书、事故证明等)是否有明显异常,有疑点的及时提交调查。

提供虚假事故证明资料

提供足以影响案件定性的事故证明资料(虚假交通事故证明资料、虚假死亡原因证明等)

意外险(身故、伤残类)

理赔欺诈

核实案件资料齐全,完成性,及当地常用证明材料(如:病历、诊断书、事故证明等)是否有明显异常,有疑点的及时提交调查。

提供虚假票据

提供虚假就诊发票(医疗险案件)

综福门诊险、基金业务、卡式业务

理赔欺诈

核实医疗票据与当地常见医疗票据样本是否相符,是否有明显涂改痕迹,有疑点的需及时提交调查。

提供虚假转战帐户资料

提供未经受益人有效授权委托的转账第三方帐户资料

综拓业务

理赔欺诈

1、核实受益人身份证明资料及关系证明资料完整性;2、转账第三方案件,核实案件授权委托资料齐全性完整性,申请表及授权委托填写齐全性,有疑点的需及时提交调查。

夸大保险事故

提供夸大保险事故的证明资料(如:未达伤残给付标准的提供虚假伤残证明、未达重疾标准的提供虚假重疾证明。

伤残类、重疾类

理赔欺诈

核实案件资料齐全,完成性,及当地常用证明材料(如:病历、诊断书、事故证明等)是否有明显异常,有疑点的及时提交调查。

面对保险欺诈方式方法的日新月异,越发感觉到理赔反保险欺诈工作任重而道远;如何进一步提高理赔风控水平,增强理赔反保险欺诈能力,需要我们共同思考和探索。

             (作者单位:平安养老泉州中支

责任编辑:钟端端

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