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“猝死”是否属于意外伤害险的保险责任范围

发布日期:2009-07-29 16:29:49
浏览量:6898

——中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司


与孙炜保险合同纠纷案


 


上诉人(原审被告):中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司(以下简称“人保产险公司”)


被上诉人(原审原告):孙炜


 


【基本案情】


 


2005714日,孙建辉所在单位为其向人保财险公司投保了团体人身意外伤害险,保险金额为94000元,保险期间自2005716日零时起至200671524时止,合同约定,将“疾病”作为除外责任。20051017日晚,孙建辉在福州市中南健身中心意外死亡,福建省立医院于20051017日出具的《居民死亡医学证明书》对孙建辉致死的主要疾病诊断:(a)直接导致死亡的疾病或情况:猝死;发病到死亡的大概时间间隔:不详;死者生前上述疾病的最高诊断依据:不详。事件发生后,孙建辉单位于当晚即通知人保产险公司,人保产险公司亦派员到达医院。人保产险公司认为“猝死”不属其“团体人身意外伤害保险”承保的范围,因此其不承担赔偿责任。人保公司未对死者的尸体进行尸检、亦未依法保护尸体以备尸检,尸体随即火化。2006316日,福建省人保公司亦作出[2006]35号批复,同意人保产险公司对被保险人孙建辉因猝死予以拒赔的处理意见。由于该意外伤害险合同未指定受益人,因此孙炜作为死者孙建辉之子,以继承人身份对人保产险公司提起诉讼,要求依法支付保险金。


 


【一审裁判】


 


一审法院审理认为,该团体人身意外伤害保险合同为有效合同。由于合同未指定受益人,故原告作为死者唯一法定继承人提起诉讼符合法律规定。本案中,原、被告双方对“猝死”是否要承担支付保险金的责任存在争议,而意外伤害保险合同未对“猝死”属责任免除作出约定,但由于该合同为格式合同,应作出不利于提供格式条款一方的解释,因此被告认为死者孙建辉猝死属其免责范围缺乏依据。一审法院判决:人保产险公司向孙炜支付保险金94000元,并承担诉讼费用。


 


【二审争议问题】


 


一审判决后,人保产险公司提起上诉。人保产险公司认为,无法查明死者“猝死”的原因,是由于被上诉人拒绝尸检要求的后果,而且猝死本身属于疾病死亡,不属于意外伤害险的承保范围,因此保险公司不承担赔偿责任。


孙炜认为,人保产险公司至今没有事实、合同及法律根据说明“猝死”不属于保险理赔或责任免除范围。一审判决后果维护了弱势群体一方的合法权益。


 


【二审判决】


 


二审法院经审理认为,根据医学知识以及法医学解释,猝死是外表貌似健康的人,由于潜在的疾病而发生突然、意外的死亡。即潜在的疾病或机能障碍是导致猝死的根本原因。由此可知,虽然本案被保险人猝死的具体原因不明,但必定是因其自身潜在的某种疾病所致,故孙建辉猝死应属于因疾病而死亡。而本案《团体意外伤害保险条款》第二十四条对“意外伤害”的含义进行解释为:“意外伤害,是指外来的、突发的、非本意、非疾病的客观条件为直接单独的原因致使身体受到的伤害。”猝死虽具有“突发的”和“非本意的”的特点,但显然不是“外来的”和“非疾病的”,据此,猝死不应属于“人身意外伤害保险”这一险种的保险责任范围。人保产险公司对于不属于该保险责任范围的赔偿请求,可以拒赔。本案《团体意外伤害保险条款》第四条、第五条责任免除只有在导致保险事故发生的原因属于第二十三条规定的“意外伤害”范围之内但存在责任免除情形时才得以适用。一审在未对猝死与疾病的关系以及与意外伤害的关系进行正确认定的情况下以“双方未就猝死属责任免除范围作出约定”为由判决上诉人承担赔偿责任,认定事实不清并致适用法律不当。二审法院据此判决:撤销一审判决;驳回孙炜的诉讼请求。


 


【评析】


 


本案主要涉及两个法律问题:(1)“猝死”是否属于“意外伤害”的保险责任范围;(2)保险理赔中的举证责任分配。下面,我们结合案情,对这两个问题分别进行探讨。


一、“猝死”是否属于“意外伤害保险”的承保范围


在解决有关“猝死”是否属于“意外伤害保险”印发保险责任的范围之前,首先有必要了解人身意外伤害保险的本质、内涵以及“猝死”这一医学现象的个性特征。


(一)意外伤害


在保险实践中,意外伤害一般被定义为受外来的、非本意的、突然(突发)的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件。其中,“意外”的含义是指非本意的、外来的、突然的。意外伤害的受害者是在没有预见、来不及防范的情况下遭受伤害,而且伤害的发生是违背受害者主观意愿的。意外事件属于偶然事件,它由以下三个要素构成:非本意的、外来的、突然的。非本意的是指伤害的发生是受害者没有预见到的、非故意的或违背受害者主观愿望的;外来的是指伤害是由受害者自身以外的原因造成的;突然的是指引致伤害的原因不是早已存在的,受害者在面临风险时来不及预防。非本意、外来的和突然的三种情况是构成人身意外伤害保险的“意外”不可缺少的要素。


“伤害”是指外来的致害物以某种非常规的方式破坏地接触或作用于人的身体的客观事实。致害物、伤害对象、伤害事实是构成伤害的三个要素。其中,致害物是指受害者直接造成伤害的物体或物质,可以是物理类的,化学类的或生物类的;伤害对象是指致害物所侵害的客体,即人体的某个部位或某几个部位,它是指对人生理上的伤害,是对人的生理机能造成了破坏,而不是心理上或权力上的伤害;伤害事实则是指致害物破坏性地接触或作用于人体的客观事实。


人身意外伤害保险是指被保险人在保险期间内遭受非本意的、外来的、突然的意外事故,以致死亡、身体残疾、支付医疗费用或暂时丧失劳动能力,由保险人给付保险金的保险。其理赔需同时具备三个条件:一是有意外伤害发生,二是不可预料、不可控制、非受害者所希望的;二是被保险人身体或生命所遭受的伤害是客观的、物理的;三是造成损害的意外属于保险合同范围内的,是伤害被保险人身体或生命的直接原因或者说是近因。这三个条件缺一不可,共同构成人身意外伤害保险合同赔付成立的标准。


因此,从上面分析我们可以发现,意外伤害已经排除了疾病造成的伤害。


 


(二)猝死


猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织将发病后6小时内死亡者为猝死。而1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的猝死为:急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。实践中,猝死一般包括以下几类情况:(1)心肌梗死;(2)脑出血;(3)肺栓塞;(4)急性坏死性夷炎;(5)哮喘;(6)药物过敏;(7)毒品吸食过量等。


游戏可见,猝死只是一种死亡表现形式,而非死亡原因。导致猝死的原因,可能是疾病,也有可能是非疾病,不能将猝死简单等同于疾病死亡。因此,简单地将猝死排除在意外伤害险的做法,实际是错误的,需要对猝死的原因进行进一步鉴定,才能最终确定是否属于意外伤害保险的范围。


二、保险理赔中举证责任的分配


保险事故发生后,在保险合同当事人之间,存在一个举证责任分配的问题。根据民事诉讼法的原理,举证责任和胜诉权有着直接、紧密的联系,当事人如果不能有效地完成举证责任,就面临相关诉讼请求不被支持,甚至败诉的风险。民事诉讼法中举证责任分配基本原则是“谁主张谁举证”,其他的辅助举证原则包括“举证责任倒置”、“公平分配原则”。


保险合同纠纷诉讼中,对证明责任问题,与一般民商事纠纷存在一定程度上的不同。投保人、被保险人、受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任,但是由于保险合同的专业性、技术性,如果证明要求超过了普通人的水平,则投保人、被保险人、受益人只需提供初步的证据即可。具体而言,如果证明要求确实超过了投保人、被保险人、受益人的能力范围,则其只需要提供保险事故性质的初步证据即可,对于事故性质的详细分析资料,则不必提供;对于损失程度,只需提供投保人、被保险人、受益人单方计算的结果即可,没有要去必须提供第三方的鉴定结论。


需要说明的是,尽管很多时候,投保人、被保险人、受益人仅承担初步证明责任,但是其负有协助保险人查明、举证的义务。这一方面变现为,在发生保险事故时,投保人、被保险人、受益人应当及时通知保险人;另一方面表现为,在保险人调查时,应尽量提供相应便利和帮助。


如果投保人、被保险人、受益人由于故意或重大过失,导致客观上阻碍了保险人对保险事故的性质、原因、损失程度等问题的调查、确认、抗辩权的行使,我们认为可以根据民法的过错原则和公平原则,要求投保人、被保险人、受益人对保险人无法确定的部分承担部分、甚至全部保险金损失。新的《中华人民共和国保险法?(修订草案)》也采纳了类似观点。


三、本案分析


本案表面争议的焦点是,猝死是否属于意外伤害保险的责任范围。一审从不利保险人解释原则出发,认为由于保险合同免责条款并无包括猝死的情形,因此猝死属于意外伤害险的责任范围,保险人需承担赔偿责任。这种审判思路,在没有对意外伤害的含义进行分析的情况下,直接引用免责条款进行审判,无疑有逻辑上本末倒置之嫌。


二审意识到一审存在的问题,将审判重新回到意外伤害的定义的分析上,无疑是正确的。但是,笔者认为,二审将猝死直接推定为某种疾病导致的死亡,从而得出猝死不属于意外伤害的结论,无疑存在以偏概全的弊端。在未进行尸检的情况下,不宜直接认为猝死的原因一定是由于疾病(尽管疾病造成猝死的可能性是非常大的)。


笔者认为,解决本案的关键,是确定孙建辉的死因证明责任,究竟应当由何方当事人承担。孙建辉猝死后,投保人在第一时间通知了保险人,已经完成了初步证明责任,下面应由保险人对孙建辉的死因进行调查和鉴定。如果孙建辉由于疾病,或免责条款列举的情况导致死亡,则保险人不负赔偿责任;反之,则保险人需承担赔偿责任。但令人遗憾的是,孙建辉遗体并未进行尸检就被火化,使本案丧失了最终证明其死因的可能。在这种情况下,是否一定由保险人承担由于举证不能导致的败诉责任呢?


我们认为,需要根据具体情况而定。如果保险人可以进行尸检而未进行尸检,导致尸体被火化后无法查证死因,则保险人应承担败诉风险,赔付保险金。如果保险人欲进行尸检,而被保险人家属极力阻碍导致无法证明死亡原因,破坏其抗辩权的行使,我们认为保险人可以减轻或免除赔偿责任。在本案二审中,双方当事人在辩论时已涉及未进行尸检究竟由何方承担责任的问题,但是二审法院并未对该问题进行深入调查,明确究竟是何方需对未进行尸检负责,从而确定双方的责任,二是回避了这个问题,直接推定猝死等同于疾病造成死亡,不能不说是一种遗憾,最终的审判的结果也就值得进一步商榷。


 


 


 


 


案例编写人:福州市中级人民法院民二庭  张建英


  修改人:福建省高级人民法院民二庭  王江凌


 


 


 


 


 


来源:《保险法典型案例精解》

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